درمان غیر دارویی وسواس

درمان غیر دارویی بیماری وسواس

• روش رفتار درمانی
• آشنایی با منطق رفتار درمانی
• افزایش انگیزه بیمار در رفتار درمانی

در درمان غیر دارویی بیماری وسواس از روش های مختلفی میتوان استفاده نمود که موثرترین آنها روش “مواجهه و خود داری از پاسخ” است. مطالعات نشان داده که استفاده صحیح از این روش میتواند 70 تا 80 در صد در درمان بیماران موثر واقع گردد به ویژه اگر با درمان دارویی ترکیب ادغام شود. در درمان رفتاری وسواس، بیمار نقش فعالی دارد و شاید بتوان گفت که 70% اثر بخشی درمان به همکاری بیمار و 30% به راهنمایی درمانگر مربوط می شود. میزان  همکاری بیمار با این روش درمانی هنگامی افزایش مطلوبی مییابد که وی هر چه بیشتر از منطق درمان و علت تمرین هایی که به وی داده میشود و باید وی پیگیری نماید آگاه باشد. هر چه بیمار بیشتر بداند و بر مکانیسم اثر بخشی رفتار درمانی آشنا باشد نتایج درمانی زودتر و بیشتر آشکار خواهد شد. در تجربه همکاران این مرکز دیده شده که گاهی بیمار به علت رودربایستی با درمانگر و یا فشار اعضاء خانواده خود، تمرینات را کم و بیش انجام میدهد و خود وی انگیزه کافی برای انجام آنها را ندارد. ادامه جلسات درمانی با چنین دلیلی نتیجه مطلوبی را از درمان نخواهد داشت. هدف این جزوه آگاه نمودن بیمار از منطق درمان رفتاری و افزایش انگیزه وی در پیگیری جدی تمرینات میباشد. بیمار و اعضاء خانواده وی با مطالعه این نوشته میتوانند تمرینات داده شده از سوی درمانگر را بهتر و با انگیزه قوی تری انجام و از سوی اعضاء خانواده نظارت گردد. برای آشنایی با منطق رفتار درمانی بهتر است با پاسخ به سوالات زیر شروع کنیم.

افکار و رفتار وسواسی مانند یک دور باطل (سیکل باطل) میباشد (شکل 1). اگر موفق به پاره کردن و تبدیل آن به یک خط مستقیم شویم وسواس درمان خواهد شد. چگونه و از کدام قسمت بهتر است رشته رفتار یا افکار وسواسی را پاره نمود؟

 برای پاره کردن دور باطل وسواس بهتر است اجزاء آن را با یک مثال بهتر بشناسیم. مثلا کسی که به نجاست و یا کثیفی حساسیت و وسواس دارد اگر دست وی به چیز یا مکان مشکوکی که از نظر بیمار نجس یا کثیف است مثلا مانند دستگیره درب توالت اینگونه رفتار میکند (شکل 3).

این دور باطل مرتب در بیمارانیکه دچار وسواس هستند میچرخد و عواملی مانند دستگیره درب توالت، خاک خیابان، عبور یک سگ از خیابان، تراوش باران، پاشیدن آب در دستشویی و بسیاری از این مثالها که آنها را محرک خارجی مینامیم، باعث استمرار این دور باطل و طولانی شدن بیماری میگردد. در درمان رفتاری وسواس میبایست در نقطه ای این دور باطل را پاره کرد و از شکل 1 به شکل 2 رسید. به نظر شما برای این منظور در شکل 3 کدامیک از فلش های شماره 1 تا 5 را بهتر است پاره کنیم؟ کدامیک موثر تر است؟ موتور و نیرویی که باعث چرخش این دور باطل میشود کدامست؟

1- آیا تماس با شی خارجی علت اصلی است؟ اما به نظر نمیرسد که کسی قادر باشد که با هیچ چیز تماس  نداشته باشد. حتی برای رفع حاجت، فرد نیاز به دشتشویی پیدا میکند که باز باعث بروز رفتارهای وسواسی میشود.

2-    آیا بروز افکار وسواسی نیروی اصلی است؟ آیا بروز آنها در ذهن بیمار است که باعث بروز رفتارهای بعدی وسواسی میشود؟ بسیاری از بیماران این فرض را قبول میکنند چرا که اگر این افکار نبود هیچگاه رفتارهای بعدی و اضطراب ناشی از آنها بروز نمیکرد. پس اگر کاری کنیم که این فکر ها نیایند وسواس نیز خوب میشود.

3-    آیا دلشوره و ترس از آلوده شدن و نجس شدن باعث تداوم وسواس میشود؟ برخی دیگر از بیماران اعتقاد دارند که اگر این ترس و دلشوره نبود وسواس از بین میرفت.

پاسخ صحیح یکی از دو مورد 2 یا 3 میباشد. اما کدامیک علت اصلی چرخش این دور باطل و علت اصلی بیماری وسواس است؟ با کدامیک از آنها در درمان باید مبارزه کرد؟ با فکر وسواسی یا اضطراب ناشی از وسواس؟

اجازه دهید هر یک از دو مورد فوق را در بیماران بنابر گفته های خود آنان بررسی کنیم.

آیا فکر وسواسی علت اصلی بیماری است؟ آیا موتور اصلی گردش مرتب دور باطل وجود افکار وسواسی است؟

از بیماری که وقتی دست به دستگیره درب توالت میزند و این فکر به ذهن وی میاید که دستم نجس شده است میپرسیم آیا شما عین نجاست را در دستگیره مشاهده کردید؟ میگوید نه ولی احتمال دارد. وقتی میپرسیم وجود احتمال باعث پاک بودن آن شی میشود میگوید بله ولی من   نمی توانم خودم را راضی کنم. پس در اینجا دو نوع فکر مختلف در ذهن بیمار وجود دارد که به موازات یکدیگر حرکت میکنند:

فکر منظقی: دستم از نظر شرعی پاک است چون یقین ندارم.

فکر وسواسی: دستم از نظر شرعی نجس است چون مرتب یک فکر میگوید نجس است، نجس است.

بیماری اظهار میدارد: وقتی با ماشین خودم با دنده عقب حرکت میکنم، مدام این فکر میاید که من کسی را زیر کردم، هر چند میدانم کسی پشت ماشین من حضور نداشت ولی من باید مرتب از ماشین پیاده شوم و پشت ماشین را چک کنم. در اینجا نیز بیمار دارای دو فکر موازی در ذهن خود است:

فکر منطقی: کسی پشت ماشین  نیست چون پیاده شدم و چک کردم و نیز در آینه، پشت ماشین را چک میکنم.

فکروسواسی: ضمن حرکت با دنده عقب کسی رفته پشت ماشین و من او را زیر کردم.

بیماری میگوید من همیشه میوه ها را میشویم و بعد داخل یخچال میگذارم، ولی زمان استفاده باید حتما مجددا با آب و مایع ضد عفونی کننده دو سه بار بشویم و الا این فکر در ذهن من مرتب تکرار میشود که این میوه ها کثیف است و خودت و بچه ها مریض میشوید. در اینجا نیز دو فکر به موازات یکدیگر وجود دارند:

فکر منطقی: قبلا از گذاشتن میوه ها در یخچال آنها را شسته ام و تمیز هستند و خوردنشان اشکال ندارد.

فکر وسواسی: میوه ها کثیف است اگر مجددا شسته نشوند همه اعضاء خانواده مریض میشوند.

سوال اساس و بسیار مهم این است که دو فکر به موازات یکدیگر در ذهن بیمار وجود دارد یکی منطقی و دیگری وسواسی. چرا فکر وسواسی قوی تر و سنگین تر است و بیمار از فکر وسواسی پیروی میکند؟ چرا فکر منطقی و سالم، رفتار وی را تنظیم نمی کنند؟

فکر صحیح و منطقی ضعیف و کم جون

فکر وسواسی قوی و پر قدرت

در شکل ترازو در یک کفه آن یک کیلو فکر منطقی و در کفه دیگر یک کیلو فکر وسواسی گذاشته شده است ولی با این وجود کفه فکر وسواسی سنگین تر است و بیمار با وجود اینکه از ته قلب مایل نیست ولی ناچار است از افکار وسواسی پیروی کند، چرا؟ در کفه فکر وسواسی وزنه دیگری نیز هست که آن را سنگین تر کرده است. به نظر شما آن چیست؟

آن چیزی که همراه فکر وسواسی وجود دارد و آن را سنگین تر کرده و بیمار قادر به مقاومت در برابر آن نیست اضطراب است. در واقع در افکار دو گانه که به موازات یکدیگر در ذهن بیمار وجود دارد اگر اضطراب و نگرانی مفرط بیمار کم شود قدرت هردو فکر در ترازو ها مساوی شده و قطعا بیمار از فکر منطقی و سالم خودپیروی خواهد کرد. به همین دلیل است در بیمارانیکه فقط دارو مصرف میکنند پس از مدتی بیان میکنند که “دکتر مدتی است که میتوانم در برابر افکار وسواسی مقاومت بیشتری نشان دهم”. در دارو درمانی که اصلا گفتگویی از فکر درست و غلط پیش نمی آید، پس چرا بیمار بهتر میشود؟ پاسخ آن روشن است دارو اضطراب بیمار را خوب میکند و به صورت اتوماتیک افکار وسواسی ضعیف تر و افکار منظقی قوی تر شده و بیمار احساس میکند که اراده وی قوی تر شده و چنین احساسی نیز درست است.

پس در رفتار درمانی نیز باید اضطراب بیمار کم شود و تمرینات باید به گونه ای انجام شود که اضطراب بیمار به تدریج کم شود.

البته در روند درمان در برخی موارد لازم میشود که با دلایل و منطق بیمار و نیز دانش و آگاهی وی چالش نمود. ولی در تجربه ما، خود بیمار مطالعات زیادی در مورد وسواس خود انجام داده و اطلاعات زیادی دارد و در بسیاری از موارد اطلاعات آنان بیشتر از درمانگر است بخصوص در مورد وسواس های از نوع افکار مذهبی.

حال اجازه دهید به شکل 3 بر گردیم. پس بهترین نقطه برای اینکه دور باطل را پاره کنیم ناحیه 3 است. اگر دور باطل در این منطقه پاره شود اضطراب برای درمان باقی میماند و زمینه برای آغاز کار رفتار-درمانی فراهم میگردد. اگر در ناحیه 4 پاره شود با انجام شتشوهای مکرر، اضطرابی برای درمان باقی نمیماند و از سوی دیگر رفتار های وسواسی ادامه خواهد داشت، اگر در منطقه 2 پاره شود فقط اضطرابی که هدف درمان است از دست خواهیم داد و فقط فکر وسواسی باقی میماند.

پس در رفتار درمانی میبایست تا حد متعارف و توان بیمار، اضطراب را در وی ایجاد کنیم و سپس با روش مناسب آن را کاهش دهیم

حال بهتر است ببنیم چگونه و به چه روشی میتوان اضطراب بیمار را در رفتار-درمانی کاهش داد؟

تمام ما از دوران کودکی تا کنون تجربیاتی داریم که در این قسمت از درمان بسیار کمک کننده میباشد. برای بهتر روشن شدن این قسمت باز مثالی میاوریم و پاسخ را از آن استخراج خواهیم کرد.

اگر کودک شش ساله ای از تاریکی بترسد، برای کاهش ترس وی از تاریکی راه حل شما چیست؟ خیلی از افراد در پاسخ این سوال مراحل زیر را پیشنهاد میکنند:

1. در مرحله اول ابتدا وی را در آغوش گرفته و به اطاق تاریک میرویم، آنقدر این حرکت را تمرین میکنیم تا دیگر کودک از این مرحله دلهره نداشته باشد

1. در مرحله دوم کودک را زمین میگذاریم ولی دستان او را در دستان خود قرار میدهیم و تا چند روز این تمرین را انجام میدهیم تا دیگر باعث ترس کودک نشود
2. در مرحله سوم همراه کودک به اطاق تاریک میرویم ولی دستان او را رها میکنیم و تا چند روز این تمرین را انجام میدهیم
3. در مرحله چهارم در کنار درب ورودی می ایستیم و از کودک فاصله میگیریم و تا چند روز این تمرین را انجام میدهیم
4. ………….
5. …………..

این تمرینات را آنقدر پله به پله عمیق تر میکنیم تا نهایتا ترس کودک از تاریکی از بین برود. با این تمرینات و انجام این مراحل در واقع اتفاقات زیر رخ میدهد:

1. مواجهه با عامل اضطراب آور: در اینجا اطاق تاریک عامل ضطراب بود

1. تکرار مواجهه: در این مثال انجام این تمرینات با کودک روزانه و مکرر انجام گردید
2. تحمل اضطراب در هر مرحله: کودک با تحمل اضطراب در هر مرحله به اضطراب آن مراحله عادت میکرد

• ورود به مراحله بالاتری از اضطراب و تمرین جدید.

ملاحظه میشود با مواجهه، تکرار و تحمل اضطراب کودک به آن عادت میکند یعنی اضطراب وی کاهش یافته و از بین میرود.

در مقایسه با مثال فوق بهتر است در درمان بیماری وسواس، بجای کودک بیمار و بجای اطاق تاریک، عوامل نجاست یا آلودگی را گذاشت و همین تمرینات را با مواجهه، تکرار، و تحمل اضطراب انجام داد.

درمان را از کجا آغاز کنیم؟

مسلما انجام این تمرینات برای بیمار آسان نخواهد بود در غیر اینصورت خود بیمار آنها را انجام میداد و نیاز به درمانگر نبود. برای آغاز درمان مراحل زیر میبایست صورت گیرد:

1. شناخت عوامل ایجاد کننده وسواس. این عوامل در بیماران متفاوت هستند و هر یک از آنان از صبح که از خواب بیدار میشوند تا شب که به خواب بروند با عوامل کوچک و بزرگ متعددی مواجه میشوند که وسواس را در آنان ایجاد میکند و دور باطل آغاز میشود. در این مرحله در فرم مخصوصی بیمار عوامل ایجاد کننده را به صورت تیتر وار یادداشت میکند مانند:
2. دست به کف اطاق مالیدن
3. دست به دستگیره یخچال زندن
4. دست خیس به صندلی اطاق نشیمن خوردن
5. پاشیده شدن آب روشویی
6. ………..
7. …………
8. ……………
9. ……………
10. ……………

تعداد این موارد مهم نیست هر چه بیشتر باشد برای انجام تمرینات بهتر است.

2. تعیین شدت اضطراب عوامل ایجاد کننده وسواس. تمام مواردی که یادداشت گردید از نظر شدت اضطراب آوری یکسان نخواهند بود. برای تعیین شدت، از بیمار میخواهیم که هر یک از موارد را از صفر تا 20 نمره گذاری نماید بطوریکه در صورتیکه شدت اضطراب زایی کم باشد نمره کمتر و هر چه شدت بشتر باشد نمره بیشتری را بگیرد. مثلا ممکن است بیمار به پاشیده شدن آب روشویی نمره 17 و به خوردن دست خشک به دستگیره دستشویی که ضعیف تر است نمره 6 بدهد. در این مرحله بیمار به تمام موارد یادداشت کرده در بند 1 نمره میدهد.
3. رتبه بندی عوامل ایجاد کننده وسواس. در مرحله سوم، درمانگر به کمک بیمار بر حسب نمره هر یک از موارد یادداشت شده در بند 1 آنها را رتبه مینماید به این صورت که موضوعی که بیشترین نمره را گرفته در ردیف اول از بالا و موضوعی که کمترین اضطراب را میاورد در ردیف آخر و پایین قرار داده میشود. سایر موارد به ترتیب بر حسب شدت اضطراب زایی آنها میان این دو ردیف قرار میگیرند. به این ترتیب نرده بانی ساخته میشود که اولین پله از بالا بیشتری نمره و اضطراب را دارد و اولین پله از پایین کمترین اضطراب و نمره را خواهد داشت.

موضوع با شدت نمره 20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
.

.

نردبان رتبه بندی عوامل ایجاد کننده وسواس در بیمار

بر حسب شدت اضطراب زایی

یکبار دیگر با مثالی که بیمار از ارتفاع میترسد و میخواهد از نردبان بالا رود بحث را پی میگیریم. در این درمان، مسلما برای بیمار اگر روی پله اول از پایین بایستد خیلی اضطراب ندارد ولی در این مرحله نیز چند روز میایستد و تمرین میکند تا اضطراب مختصر وی نیز از بین برود. هنگامی که بیمار اعلام نمود که دیگر اضطراب ندارم با توافق وی وارد تمرین موضوع دوم یعنی پله دوم از پایین میشوم و در این مرحله نیز از مواجهه، تکرار/تمرین و تحمل استفاده میکنیم تا عادت کنیم و شرایط برای ورود به مرحله سوم یعنی پله سوم از پایین فراهم گردد. این تمرین آنقدر انجام میدهیم تا به تدریج به آخرین پله از بالا برسیم و ترس بیمار از بلندی کاهش یافته و از بین برود.

برای اینکه از نرده بانی که به کمک بیمار ساخته شده بالا رویم و وسواس بیمار درمان یابد به حدود 20 تا 25 جلسه نیاز است که حدود 5/2 تا 3 ماه هر هفته یک جلسه هر جلسه 45 دقیقه وقت نیاز دارد.

لطفا پیش از شروع درمان رفتاری به نکات زیر توجه کنید:

1. در زندگی خود برنامه ریزی نمایید که بتوانید حداقل 2 تا 5/2 ماه مرتب در جلسات درمانی حاضر شوید. ایجاد فاصله در جلسات درمانی باعث اختلال در روند درمان بیمار میشود. بدین ترتیب اگر مسافرت یا برنامه ای دارید، جلسات درمانی را به بعد از آن موکول نمایید و یا از مسافرت منصرف شوید.
2. دو یا سه جلسه رفتار درمانی در واقع آزمایشی است برای بیمار و درمانگر. اگر روند درمان طبق برنامه ای که میان درمانگر و بیمار تنظیم شده است پیش نرود درمان قطع خواهد شد و ادامه درمان به زمانی که بیمار آمادگی داشته باشد به تعویق خواهد افتاد. در درمان رفتاری وسواس، مهم سرعت درمان نیست بلکه عدم ایستا و سکون بسیار حائز اهمیت است. مهم تمرین و حرکت رو به پیش بیمار است نه سرعت آن. در صورت سکون و عدم پیشرفت درمان، متاسفانه وسواس غلبه خواهد کرد نه درمان.
3. برای تعیین نوع تمرین، درمانگر موظف به پرسیدن نظر بیمار و تنظیم آن بر حسب توان و توافق بیمار است. برای تعیین آن و تمریناتی که در منزل میبایست انجام شود با درمانگر خود رو در بایستی ننمایید.
4. مطمئن باشید که با تمرین و پشتکاری شما نیز جزو 7% بیماری خواهید بود که از این روش درمانی سود برده اند.